El advenimiento de la terapia antiretroviral combinada (TARC) para tratar la infección por VIH ha permitido obtener un superior control de la viremia en prácticamente todos los pacientes, transformando una enfermedad fatal en crónica. A pesar de la prolongación de la supervivencia y la mejora de la calidad de vida, el tratamiento con TARC requiere adherencia de por vida, ya que la suspensión del mismo resulta en reactivación de la replicación viral. Además, la terapia a largo plazo se asocia a un aumento de riesgo de efectos adversos, tales como desórdenes inmunológicos y del sistema nervioso, así como el aumento de reservorios virales. Es por ello que se necesitan de manera urgente nuevos tratamientos que conduzcan a una cura efectiva de la infección. El principal obstáculo para alcanzar este objetivo es la presencia de reservorios virales latentes que se forman al inicio de la infección en el interior de los linfocitos T CD4+ de memoria.

Los dos tipos de cura actualmente en desarrollo son la esterilizante y la funcional. La primera tiene por objeto la eliminación completa de los provirus con competencia replicativa, a través de edición genómica, terapia génica y la técnica denominada de choque y eliminación. La cura funcional está dirigida a reducir la replicación del virus por debajo de los niveles detectables y a mantener un contaje normal de linfocitos T CD4+.

Curas esterilizantes

Las técnicas de edición genética permiten la eliminación específica del provirus, denominación con la que se conoce al ADN viral cuando se encuentra insertado en las células hospedadoras. Éstas actúan, pues, como reservorios que contienen ADN proviral capaz de replicarse en cualquier momento. Los intentos iniciales de eliminar genes virales mediante nucleasas de dedos de zinc (ZFN) pusieron de manifiesto que la excisión efectiva de la totalidad del ADN del VIH-1 es posible dirigiendo la nucleasa a las largas repeticiones terminales provirales. Sin embargo, incluso en su forma más refinada, esta tecnología ofrece una frecuencia de excisión de entre el 30 y el 50% y es costosa en términos de tiempo y de complejidad. El advenimiento de la tecnología CRISPR/Cas9 a partir del año 2014 mejoró diversos aspectos de la edición génica, ya que posibilita la eliminación de múltiples copias provirales y permite causar mutaciones en al ADN proviral, no sólo en los linfocitosT sino también en otras células que actúan como reservorios, como la microglía y los macrófagos. La promesa ofrecida por esta técnica ha quedado ilustrada en varios estudios que demuestran la posibilidad de eliminar el virus en linfocitos T derivados de pacientes HIV-1+ y de proteger frente a una nueva infección. Aunque la eliminación del provirus es el método directo para acabar con el reservorio viral, la edición génica en humanos presenta todavía limitaciones. Siguen faltando datos acerca de su eficacia y seguridad humanos, debido principalmente a la ausencia de vectores que vehiculicen de manera específica la herramienta terapéutica hacia la diana deseada. Además, las técnicas de edición génica ensayadas para este propósito tienen efectos fuera de diana. Aunque en los experimentos in vitro no ha sido reportada citotoxicidad aparente, es difícil predecir el impacto de estos efectos a largo plazo en el organismo entero. La terapia génica constituye un segundo enfoque en la terapia esterilizante. Se basa en la observación inicial de que la reconstitución hematopoyética con células madre portadoras de la mutación Delta32 en el receptor CCR5 da lugar a linfocitos T resistentes a la infección. La disrupción de CCR5 en linfocitos T CD4+ primarios humanos con la técnica de las ZFN ha mostrado una eficiencia de aproximadamente el 50%, suministrando protección estable en un modelo animal de infección por HIV-1. En un pequeño estudio clínico en pacientes que estaban recibiendo terapia antiretroviral altamente activa, la infusión de linfocitos T autólogos editados en CCR5 resultó en un aumento del número circulante de estas células, en comparación con los pacientes que habían recibido linfocitos T sin edición. Los linfocitos T modificados exhibieron una vida media de 48 semanas, con un declive significativamente inferior al de los linfocitos T normales. Aunque el objetivo primario de este ensayo fue la seguridad, el ARN viral fue indetectable en uno de cuatro pacientes evaluables, disminuyendo el nivel circulante de ADN viral en la mayoría de los pacientes. Este estudio concluyó que es necesario mejorar la eficiencia de la edición, con mutaciones en ambos alelos de CCR5. Una de las limitaciones constata- das por los diversos estudios basados en este enfoque es el reducido potencial replicativo de los linfocitos T, que resulta en un efecto de rebote de la infección cuando los niveles de éstos declinan en la circulación. Por ello, se ha investigado en ratones el grado de protección que ofrece el trasplante de células madre hematopoyéticas humanas portadoras de un CCR5 mutado. En comparación con los animales control, los portadores de la mutación preservaron sus niveles circulantes de linfocitos T tras la infección por HIV-1 y exhibieron menor viremia. La demostración de que una pequeña población de células madre deficientes en CCR5 puede reconstruir un sistema hematopoyético resistente a la infección por HIV-1 es una de las principales aportaciones de este estudio. Actualmente, el mayor desafío de esta técnica es hallar un método de entrega seguro y eficiente de los precursores modificados. La aplicación de un enfoque similar, basado en la edición simultánea de CCR5 y CXCR4, los dos receptores para los que el virus puede presentar tropismo, ha demostrado igualmente una reducción de la capacidad replicativa del virus en un modelo animal humanizado.

La tercera estrategia esterilizadora es la llamada de choque y eliminación (shock and kill), la cual se basa en la activación de células en las que la infección es latente (shock) y la subsiguiente administración de antiretrovirales que bloquean la generación de nuevos viriones (kill). Los ensayos clínicos realizados hasta la fecha demuestran que los agentes reversores de la latencia son eficaces en la activación de la expresión génica viral. En este grupo de compuestos los más investigados en el ámbito clínico han sido los inhibidores de las histona deacetilasas, principalmente vorinostat, panobinostat y romidepsina. En un ensayo la combinación entre este último fármaco y una vacuna de linfocitos T condujo a una modesta reducción en la carga de ADN viral.

Curas funcionales
Debido a que las vacunas prolácticas son incapaces de estimular la producción de anticuerpos neutralizantes (AbNs) de amplio espectro contra el VIH, ha sido propuesta la inmunmoprolaxis vectorizada como alternativa. Ésta consiste en vehiculizar la
secuencia genómica de un AbN en un virus adenoasociado y ha mostrado su efectividad en diversos estudios con ratones humanizados. En uno de estos estudios la mitad de los animales tratados exhibió una reducción de la carga viral tras la retirada de la TARC. En macacos, el uso de un vector con la secuencia de otro AbN ofreció protección durante 13 semanas frente a la infección repetida con el SHIV. La infusión del mismo AbN en humanos
infectados con el VIH-1 promovió la inmunidad humoral frente al virus, si bien sigue siendo necesario identicar AbNs con la capacidad de neutralizar todas las cepas virales e insensibles a las mutaciones de escape. Un enfoque diferente es el representado
por una inmunoadhesina consistente en la fusión de la molécula CD4 con CCR5 y la fracción constante de la IgG1 (CD4/CCR5-Ig).

Esta combinación imposibilita la interacción de la proteína viral gp120 con sus receptores naturales en la supercie del linfocito T. CD4/CCR5-Ig ha mostrado una elevada anidad y capacidad neutralizante en todos los HIV-1 aislados en clínica, así como en cepas resistentes a AbNs. Además, muestra actividad frente al HIV-2, un virus fuera del ámbito de acción de los AbNs. Con respecto de estos últimos también presenta una mayor capacidad de inducir citototoxicidad dependiente de anticuerpo. Otra inmunoadhesina (2DLT) con funcionalidades comunes a las de CD4/CCR5-Ig ha sido basada en la combinación de un dominio del CD4 y un polipéptido inhibidor de la entrada viral. 2DLT presenta la capacidad única de inactivar viriones del HIV-1 en ausencia de célula diana, lo que supone una doble barrera de protección. Algunos estudios indican que la combinación de 2DLT con inhibidores nucleosídicos y no nucleosídicos de la transcriptasa inversa o con
inhibidores de la proteasa resulta en un efecto sinergístico, con potencial actividad en cepas resistentes.