Ajustes, infartos y errores en Medicina

Tanto en Canadá como en los Estados Unidos han aparecido reportes en medios populares que sugieren  que la “manipulación” quiropráctica de la columna cervical está asociadas con infartos. Algunos autores han sugerido que estos procedimientos se prohíban. Estas afirmaciones requieren una respuesta rápida y vigorosa.

En su libro, “La revancha de Galileo”, el abogado Peter Huber describe la “ciencia chatarra” como “una mezcolanza de datos tendenciosos, inferencias espurias y conclusiones pseudo-lógicas… Es el catálogo de toda clase de error concebible: datos espolvoreados, pensamientos ilusorios, dogmatismo truculento y, una y otra vez, fraude descarado.” (1)

Un ejemplo excelente de “ciencia chatarra” es el concepto popular de que los ajustes quiroprácticos causan infartos. Aunque durante décadas la literatura médica ha tenido reportes de casos individuales de eventos adversos después de la “manipulación”, recientes revelaciones en medios populares parecen haber llevado a ciertas personas a aceptar esta premisa a primera vista. Un examen cuidadoso revelará que estas personas han sido víctimas de un caso clásico de “ciencia chatarra”.

Un error común en la lógica es igualar correlación con causa y efecto. El hecho de que exista una relación temporal entre dos eventos no significa que uno haya causado el otro. Como explicó Keating (2): “El tomar equivocadamente la contigüidad temporal de dos fenómenos por la causa es una falacia clásica de razonamiento conocida como ‘post hoc, ergo propter hoc,’ del latín, que significa: ‘después de eso, por lo tanto, debido a eso’.”

Consideremos la aplicación de esta falacia en el caso de los ajustes quiroprácticos y los infartos. Lee (3) intentó obtener un estimado de la frecuencia en que neurólogos practicantes en California se encontraban con infartos inesperados, mielopatías o radiculopatías, después de una “manipulación quiropráctica.” Se les preguntó a los neurólogos cuál fue el número de pacientes evaluados durante los dos años precedentes que hubieran sufrido complicaciones neurológicas dentro de las 24 horas de haber recibido “manipulación quiropráctica.” Se reportaron 55 infartos. El autor declaró: “Pacientes, médicos y quiroprácticos deben estar conscientes del riesgo de complicaciones neurológicas asociado con la manipulación quiropráctica.”

¿Qué está mal aquí? Cambiemos “complicaciones neurológicas” por “accidentes de automóvil”. ¿Sería razonable sugerir que si 55 pacientes en los últimos dos años sufrieron accidentes de auto dentro de las 24 horas de ver a un quiropráctico, el tratamiento causó los accidentes?  ¿Quiere ver qué tan absurdo se puede poner esto? Cambie “complicaciones neurológicas” por “consumo de helados” o por “dormir”.

Ciertos neurólogos sugieren que la historia de los pacientes de infarto incluye una pregunta respecto de si el paciente había recibido atención quiropráctica. Otros dicen que una “manipulación” administrada semanas antes de un infarto podría haber causado el evento.

¿Existe algo que pudiera fortalecer o debilitar el caso de causalidad alegada? Sí. Si tenemos un reporte confiable, podemos comparar el número de veces que el evento en cuestión (en este caso, el infarto) ocurre como un evento aleatorio contra la cantidad de veces que el evento ocurre después del evento de causa sugerido (en este caso, “manipulación quiropráctica”). En una carta al editor de JMPT, Myler (4) se hizo una interesante pregunta: “Tengo curiosidad de saber cómo se compara el riesgo de infarto letal después de la manipulación cervical, a un nivel del 0.00025%, contra el riesgo de infarto letal en la población general de los Estados Unidos.” De acuerdo con datos obtenidos del Centro Nacional de Estadísticas de la Salud, la tasa de mortandad por infarto se calculó en 0.00057%. Si los datos se Myler son precisos, ¡el riesgo de muerte por infarto después de una manipulación cervical es menos de la mitad del riesgo de infarto letal en la población general!

¿Pero son precisos los datos de Myler? Su cifra del 0.00025% es de un documento escrito por Dabbs y and Lauretti (5). Su estimación es probablemente tan buena como cualquier otra, ya que la base de la misma fue un resumen de literatura razonablemente exhaustivo. Sin embargo, existe un conflicto de información potencial que se debe considerar. Jaskoviak (6) reportó que no había ocurrido un solo caso de infarto arterial vertebral en aproximadamente cinco millones de “manipulaciones” cervicales en la Clínica del Colegio Nacional de Quiropráctica de 1965 a 1980. Ni uno. Los autores osteópatas Vick et al (7) reportaron que de 1923 a 1993, solo hubo 185 reportes de lesiones en “varios cientos de millones de tratamientos”.

Todas las cifras que encontré relativas a infartos después de una “manipulación” se trataban de estimados, no de datos duros. En la “Back Letter,” (8) fue sabiamente observado que: “En términos científicos, todas esas cifras son burdas adivinanzas, en el mejor de los casos… Actualmente no hay datos precisos del número total de manipulaciones cervicales realizadas cada año o el número total de complicaciones. Ambas cifras serían necesarias para llegar a un estimado preciso. Adicionalmente, ninguno de los estudios en la literatura médica controlan adecuadamente otros factores de riesgo o comorbilidades.”

Más aún, Leboeuf-Yde et al (9) sugieren que podría haber un reporte excesivo de lesiones relacionadas con “terapia de manipulación de la columna”. Los autores reportaron casos que involucraban  dos infartos letales, un ataque cardiaco, un aneurisma basilar hemorrágico, paresia  de un  brazo y una pierna, y síndrome de cauda equina que ocurrieron en personas que estaban considerando atención quiropráctica, pero que por alguna razón, no la recibieron. Si estos eventos hubieran estado temporariamente relacionados a la visita a la clínica quiropráctica, es probable que hubieran sido inadecuadamente atribuidos a la atención quiropráctica.

Otra inquietud es la aplicación del término “quiropráctico” a los infartos donde no hubo terapeutas quiroprácticos involucrados. Existen muchos casos de infartos atribuidos a la atención quiropráctica donde el “operador” no era para nada un quiropráctico. Terrett (10) observó que ciertas “manipulaciones” fueron administradas por un practicante de Kung Fu, médicos generales, osteópatas, fisioterapeutas, una esposa, un masajista ciego y un barbero hindú, e incorrectamente atribuidas a quiroprácticos. Como escribe Terrett: “Las palabras quiropráctico y quiropráctica han sido incorrectamente usadas en numerosas publicaciones relacionadas con la terapia de manipulación de columna, por autores médicos, respetadas publicaciones médicas y organizaciones médicas. En muchos casos, esto no es accidental; los autores tenían acceso a reportes originales que identificaban que el practicante no era un quiropráctico. La verdadera incidencia de tales reportes no se puede determinar. Tales reportes afectan adversamente la opinión de los lectores sobre la quiropráctica y los quiroprácticos.”

Un error común hecho en estos reportes es la falla al diferenciar la “manipulación cervical” de ajustes quiroprácticos específicos. Sencillamente no son lo mismo. Muchas técnicas quiroprácticas (palanca cervical superior, activador, básica de Logan, liberación de torque, etc.,) no involucran llevar a una articulación a tensión, aplicar un golpe, o producir cavitación.  Klougart et al (11) publicaron estimados de riesgo que revelan diferencias dependiendo del tipo de técnica usada por el quiropráctico.

Después de una cuidadosa revisión de la evidencia disponible, el Consejo de  Práctica Quiropráctica concluyó: “El panel no encontró evidencia competente de que ajustes   quiroprácticos específicos causen infartos.” (12)

Esta conclusión implica una pregunta: “¿No se pueden hacer pruebas previas para identificar a los pacientes con riesgo?” Tras examinar a 12 pacientes con mareos producidos por extensión – rotación y 20 controles de salud con ultrasonido Doppler para arterias vertebrales, Cote et al (13) concluyeron: “No pudimos demostrar que la prueba de extensión – rotación sea válida en los procedimientos clínicos para detectar una reducción en el flujo sanguíneo en la arteria vertebral. El valor de esta prueba para detectar pacientes con riesgo de infarto después de una manipulación cervical es cuestionable.” Terrett (14) notó: “Tampoco hay evidencia que sugiera que las pruebas positivas tengan correlación alguna con futuras VBS (infarto vertebro-basilar) y SMT (siglas en inglés de ‘terapia de manipulación de la columna’)”.

El concepto ilusorio de la «manipulación» quiropráctica y el infarto debe ser considerado en el contexto de la norma de facto para la seguridad de la atención de salud de la medicina alopática.

En una revisión de errores en medicina, Leape (15) reportó que si los resultados de los documentos revisados se aplicaran a los EEUU en general: “180,000 personas mueren cada año en parte como resultado de lesión iatrogénica, el equivalente de tres derrumbes de jumbo jets cada dos días.

Se reportó que “problemas” relacionados son medicamentos cuestan cada año hasta US$ 182,000 millones, y matan a tantas como 198,815 personas, colocan 8.8 millones en hospitales y responden hasta por el 28% de todos los internamientos en hospitales. (16) Eventos de aversión a medicamentos en pacientes hospitalizados casi duplican el riesgo de muerte. (17) Es importante darse cuenta de que estos reportes tienen que ver con eventos iatrogénicos, que no necesariamente implican negligencia por parte del médico.

¿Y qué hay de la negligencia médica? ¿Qué tan extendido está el problema? Lesar et al (18) observó que hasta en 6.5% de los pacientes hospitalizados ocurrieron eventos adversos por medicamentos. ¿Las causas? “Una gran cantidad de errores aparentemente eran resultado de una falta de conocimientos, así como por lapsus y resbalones mentales aparentes.” En otro estudio, se descubrió que eventos de medicamentos adversos agregaban en promedio 4.6 días a la duración de la estancia en el hospital, a un costo promedio de $5,857. (19)

En la revista para consumidores Public Citizen se publicó el resultado de un estudio de Harvard. Se concluyó que la mal praxis médica es la tercera causa de muertes evitables en los Estados Unidos, por arriba de los accidentes de tráfico y las muertes por arma de fuego. Solamente están por encima de la mal praxis el fumar cigarrillos y beber alcohol. Los autores estimaron que la mala práctica médica es responsable de 80,000 muertes por año, una cada siete minutos. (20)

Incluso procedimientos de diagnóstico aparentemente inocuos pueden ser letales. Infartos al miocardio ocurren en 1 de cada 2,800 personas sometidas a la prueba de esfuerzo en caminadora. Uno de cada 20,000 individuos morirá como resultado de esta prueba (21).  Aquellos con resultados sospechosos pueden ser sometidos a una angiografía cardiaca, procedimiento con una tasa de mortandad de entre el 0.10% y el 0.25%; es decir, de 1 en mil a 1 en 250 (22).

A pesar de esto, los abogados continúan demando quiroprácticos en relación con infartos, y charlatanes enmascarados como periodistas agitan las emociones de la gente. Es momento de remplazar el periodismo amarillista con investigación científica. Los quiroprácticos deben responder rápido y vigorosamente a estas acusaciones.

Para más información sobre este tema, visite nuestra página Stroke and Chiropractic.

Christopher Kent es quiropráctico y abogado. Es propietario de On Purpose, LLC, y presidente de la Fundación para Subluxación Vertebral. Se graduó del Colegio Palmer de Quiropráctica en 1973, es diplomado y fellow del ICA College of Chiropractic Imaging. El Dr. Kent es conocido dentro de la profesión quiropráctica por su dedicación a integrar la ciencia, el arte y la filosofía de la quiropráctica para tratantes y estudiantes de esta disciplina. Se le otorgó el primer premio por los Logros de una vida en 2007 de la Life University. El Dr. Kent fue presidente del Comité de salud de Organizaciones No Gubernamentales de la ONU, el primer quiropráctico electo para ese puesto.

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Referencias

1. Huber PW: “Galileo’s Revenge. Junk Science in the Courtroom.” Basic Books. 1991. Page 3.
2. Keating JC Jr: “Toward a Philosophy of the Science of Chiropractic.” Stockton Foundation for Chiropractic Research, 1992. Page 189.
3. Lee K: “Neurologic complications following chiropractic manipulation: a survey of California neurologists.” Neurology 1995;45:1213.
4. Myler L: Letter to the editor. JMPT 1996;19:357.
5. Dabbs V, Lauretti WJ: “A risk assessment of cervical manipulation vs. NSAIDS for the treatment of neck pain.” JMPT 1995;18:530.
6. Jaskoviac P: “Complications arising from manipulation of the cervical spine.” JMPT 1980;3:213.
7. Vick D, McKay C, Zengerle C: “The safety of manipulative treatment: review of the literature from 1925 to 1993.” JAOA 1996;96:113.
8. “What about serious complications of cervical manipulation?” The Back Letter 1996;11:115.
9. Leboeuf-Yde C, Rasmussen LR, Klougart N: “The risk of over- reporting spinal manipulative therapy-induced injuries: a description of some cases that failed to burden the statistics.” JMPT 1996;19:536.
10. Terrett AGJ: “Misuse of the literature by medical authors in discussing spinal manipulative therapy injury.” JMPT 1995;18:203.
11. Klougart N, Leboeuf-Yde C, Rasmussen LR: “Safety in chiropractic practice, Part I; The occurrence of cerebrovascular accidents after manipulation to the neck in Denmark from 1978-1988.” JMPT 1996;19:371.
12. “Vertebral Subluxation in Chiropractic Practice.” Council on Chiropractic Practice Clinical Practice Guideline No. 1. Chandler, AZ. 1998.
13. Cote P, Kreitz B, Cassidy J, Thiel H: “The validity of the extension-rotation test as a clinical screening procedure before neck manipulation: a secondary analysis.” JMPT 1996;19:159.
14. Terrett AGJ: “Vertebrobasilar stroke following manipulation.” NCMIC, Des Moines, 1996. Page 32.
15. Leape L: “Error in medicine.” JAMA 1994;272(23):1851.
16. “Reaction.” American Medical News; January 15, 1996. Page 11.
17. Classen DC, Pestotnik SL, Evans S, et al: “Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality.” JAMA 1997;277(4):301.
18. Lesar TS, Briceland L, Stein DS: “Factors related to errors in medication prescribing.” JAMA 1997;277(4):312.
19. Bates DW, Spell N, Cullen DJ, et al: “The costs of adverse drug events in hospitalized patients.” JAMA 1997;277(4):307.
20. Dye M: “Silent danger of medical malpractice. Third leading cause of preventable deaths in the U.S.” Public Citizen. May/June 1994.
21. Mildenberger VD, Kaltenbach M: “Life-threatening complications of ergometry.” Fortschr Med 1989;107(27):569.
22. Jansson K, Fransson SG: “Mortality related to coronary angiography.” Clin Radiol 1996;51(12):85 8.

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