El riesgo de osteonecrosis de la mandíbula (ONJ) se mantiene muy bajo con las dosis estándar de agentes antirresortivos, con pocas o ninguna diferencia significativa entre los bisfosfonatos (BP), el denosumab y los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), según un estudio presentado en la reunión anual de 2026 de la Sociedad Estadounidense de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) en Boston.
Los hallazgos ofrecen «tranquilidad para iniciar la terapia en pacientes con alto riesgo de fractura», señaló a los asistentes Kyoung Jin Kim, MD, PhD, profesora asociada de endocrinología y metabolismo en la Facultad de Medicina de la Universidad de Corea en Seúl. «Para el tratamiento de la osteoporosis, la ONJ es rara y no debe sobreestimarse al sopesar la prevención de fracturas frente al daño potencial».
La ONJ ocurre en la población general con una incidencia inferior al 0,001%, pero es ligeramente mayor, del 0,02% al 0,05%, en personas con osteoporosis que toman un antirresortivo a baja dosis.
Sin embargo, pocos estudios ofrecen comparaciones directas del riesgo de las tres clases principales de fármacos. Los bisfosfonatos siguen siendo la clase de antirresortivos más utilizada, pero el uso de denosumab ha aumentado rápidamente desde 2018, y los SERM han experimentado un aumento constante pero menos dramático desde alrededor de 2012.
Emulación de ensayo clínico dirigida a eliminar el sesgo
La evidencia observacional previa que intentaba comparar el riesgo de ONJ de estos medicamentos ha sido inconsistente, señaló Kim, y los resultados también varían según cómo se diseñen los estudios. Para eliminar el sesgo de tiempo inmortal observado en los estudios observacionales que definen los grupos únicamente por el tratamiento recibido, sin tener en cuenta la fecha de inicio, los investigadores diseñaron un estudio observacional de «emulación de ensayo clínico objetivo» que definió los grupos por el inicio de la medicación.
Utilizaron datos de la base de datos del Servicio Nacional de Seguro de Salud de Corea para comparar el riesgo de ONJ entre 177.693 adultos de 50 años o más con osteoporosis que comenzaron a tomar una terapia antirresortiva desde julio de 2016 hasta diciembre de 2021.
Después de excluir a aquellos con enfermedad renal terminal, cáncer previo, ONJ previa o antecedentes de agentes anabólicos previos, la población incluyó a 156.448 que tomaban bisfosfonatos, 7.996 que tomaban denosumab y 13.249 que tomaban un SERM.
Los pacientes, en su mayoría mujeres (94%), tenían una edad promedio de 68 años. Los que tomaban SERM eran ligeramente más jóvenes (promedio de 64 años) y los que tomaban denosumab presentaban más enfermedad renal y fracturas previas.
El resultado principal, rastreado hasta diciembre de 2023, fue la ONJ incidente después de iniciar la medicación, definida como hueso expuesto en la región maxilofacial que no sana dentro de las 8 semanas en pacientes tratados con un agente antirresortivo.
Los 63 casos incidentes que ocurrieron en el análisis por protocolo mostraron riesgos menores de ONJ con denosumab y SERM en comparación con los bisfosfonatos, pero las diferencias no fueron significativas (cociente de riesgos instantáneos [HR], 0,89; IC del 95%, 0,28-2,89 con denosumab y HR, 0,21; IC del 95%, 0,03-1,51 con SERM). Los 70 casos incidentes en el análisis de intención de tratar arrojaron hallazgos similares con denosumab (HR, 0,80; IC del 95%, 0,25-2,58) y SERM (HR, 0,56; IC del 95%, 0,18-1,81).
La diferencia comparativa en la tasa de ONJ observada en un tercer análisis dependiente del tiempo de 163 casos incidentes, que capturó cambios entre medicamentos y reinicios, tampoco fue significativa para el denosumab (HR, 1,48; IC del 95%, 0,97-2,26), pero sí fue significativa para los SERM (HR, 0,45; IC del 95%, 0,21-0,94), aunque dicho hallazgo debe «interpretarse con cautela» dado el pequeño número de eventos, afirmó Kim.
El riesgo absoluto de ONJ incidente fue de 0,38 casos por cada 1000 años-persona para los bisfosfonatos y de 0,36 casos por cada 1000 años-persona para el denosumab. Hubo una tasa absoluta mayor de 0,71 casos por cada 1000 años-persona observada con denosumab en el análisis dependiente del tiempo, pero esto «probablemente refleja el cambio desde bisfosfonatos y una exposición antirresortiva acumulada más prolongada», indicó Kim.
Hallazgos tranquilizadores
Lauren E. Crocco, MD, cirujana de traumatología ortopédica y profesora asistente de medicina en Montefiore Einstein, en la ciudad de Nueva York, quien no participó en el ensayo, coincidió en que estos hallazgos son tranquilizadores, «destacando una vez más el hecho de que la ONJ es un evento muy raro para los pacientes independientemente de la elección del medicamento», declaró a Medscape Medical News. «El riesgo de fractura por fragilidad debido a la osteoporosis es un evento mucho más frecuente y, como tal, los médicos deben sentirse cómodos continuando recetando los medicamentos adecuados para la prevención de la osteoporosis, según esté indicado».
Crocco señaló que aproximadamente la mitad de todas las mujeres experimentarán una fractura osteoporótica en algún momento de sus vidas. «Las fracturas por fragilidad debidas a la osteoporosis pueden alterar la vida, y la prevención es siempre una prioridad para las personas en riesgo de fractura», expresó. «Los medicamentos osteoporóticos antirresortivos pueden disminuir significativamente el riesgo de fractura hasta en un 40% con el uso rutinario en poblaciones apropiadas», acotó, y «el tratamiento y la prevención de las fracturas por fragilidad son importantes para mantener a los pacientes móviles y saludables en sus años posteriores».
Crocco reconoció que la ONJ es una complicación devastadora que los médicos buscan evitar a toda costa. «Todo en medicina es un equilibrio entre riesgos y beneficios», argumentó. «Para la mayoría de los pacientes, el beneficio del tratamiento de la osteoporosis continúa superando el riesgo de ONJ».
Dicho esto, los médicos necesitan saber si se planea alguna cirugía dental en un futuro cercano antes de que un paciente comience un medicamento para la osteoporosis, ya que esto puede alterar el momento o la elección de los medicamentos.
«Lo que es absolutamente fundamental recordar es que la comunicación entre el paciente y el médico que prescribe el medicamento es esencial», afirmó Crocco. «Además, los datos sobre la salud dental actual del paciente y sus problemas dentales previos son importantes para que el médico sepa cómo tomar una decisión bien informada al recetar estos medicamentos».
Consideró que el enfoque de este estudio para analizar los datos es novedoso, diseñado para imitar un ensayo controlado aleatorizado con el fin de comprender mejor los datos existentes. «Los ensayos clínicos aleatorizados verdaderos para eventos raros, como la ONJ, son desafiantes porque los números son tan pequeños que puede tomar mucho tiempo reunir suficientes pacientes para un estudio prospectivo», apuntó.
«Este tipo de estudio es un paso hacia la ayuda para establecer protocolos que determinen quién está en mayor riesgo de ONJ antes de iniciar el tratamiento para la osteoporosis», concluyó Crocco. Espera ver estudios adicionales que definan mejor el alcance de los pacientes que potencialmente podrían verse afectados por la ONJ después de iniciar el tratamiento para la osteoporosis.
La investigación no utilizó financiación externa y los autores no declararon conflictos de intereses. Crocco no tuvo declaraciones de intereses.
Tara Haelle ha sido periodista independiente de ciencia y salud durante más de 15 años, con trabajos publicados en más de dos docenas de publicaciones comerciales y de consumo. Es autora de Vaccination Investigation: The History and Science of Vaccines y The Informed Parent: A Science-Based Resource for Your Child’s First Four Years. Es líder del bloque de salud pública de la Asociación de Periodistas de Cuidado de la Salud, donde desarrolla recursos para ayudar a otros periodistas a informar sobre estudios médicos y salud pública. Tiene su residencia en Dallas.
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