Cirugías cardíacas vespertinas son más seguras

David Montaigne y académicos de la Universidad de Lille (Francia), determinaron los mecanismos moleculares y la incidencia del momento del día sobre la ocurrencia de lesión miocárdica perioperatoria en pacientes sometidos a un reemplazo valvular aórtico. Se estudió la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores en un estudio observacional prospectivo de cohortes de un solo centro observacional en pacientes con estenosis aórtica grave y fracción de eyección ventricular izquierda preservada (>50%), quienes que fueron derivados al Hospital Universitario de Lille para el reemplazo de la válvula aórtica. Las personas fueron sometidas a cirugía por la mañana o por la tarde y fueron comparadas en pares por puntuación de propensión.

También se realizó un estudio randomizado, en el que se evaluó la lesión miocárdica perioperatoria y muestras miocárdicas de pacientes asignados aleatoriamente (1:1) a una cirugía de reemplazo valvular aórtica aislada, por la mañana o por la tarde. Además, se evaluó el miocardio humano y de roedores en modelos de hipoxia-reoxigenación ex vivo y se realizó un análisis transcriptómico en muestras miocárdicas de los pacientes asignados al azar para identificar las vía de señalización involucradas. Finalmente, el objetivo primario del estudio fue determinar si la tolerancia miocárdica de la isquemia-reperfusión difería en función del momento de la cirugía de reemplazo valvular aórtico (mañana versus. tarde), lo que fue medido por la ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos importantes (muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca aguda).

En el estudio de cohorte (n=596 pacientes emparejados que se sometieron a una cirugía matutina [n=298] o a una vespertina [n=298]), durante los 500 días posteriores al reemplazo valvular aórtico, la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores fue menor en el grupo quirúrgico vespertino que en el grupo matutino: R = 0,50 (IC del 95%: 0,32 – 0,77; p=0,0021). En el estudio aleatorizado, 88 pacientes fueron asignados a cirugía por la mañana (n=44) o por la tarde (n=44); la lesión miocárdica perioperativa evaluada con la media geométrica de la liberación de troponina cardíaca T perioperatoria fue significativamente menor en el segundo grupo (cociente estimado de medias geométricas, 0,79 [IC del 95%: 0,68 – 0,93; p= 0,0045]). El análisis ex vivo del miocardio humano reveló una variación matutino-tarde intrínseca en la tolerancia a la hipoxia-reoxigenación, concomitante con las alteraciones transcripcionales en la expresión génica circadiana, siendo el receptor nuclear Rev-Erbα el componente que presentó niveles más elevados durante la mañana. Por último, en un modelo Langendorff de ratón de lesión miocárdica por hipoxia-reoxigenación, la deleción del gen Rev-Erbα o el tratamiento antagonista redujo la lesión en el momento de la transición del sueño a la vigilia, mediante un aumento en la expresión del modulador de lesión por isquemia-reperfusión CDKN1a/p21.

En suma, la lesión miocárdica perioperatoria es orquestada transcripcionalmente por el reloj circadiano en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico, y el antagonismo Rev-Erbα parece ser una estrategia farmacológica para la cardioprotección. La cirugía por la tarde puede proporcionar protección miocárdica perioperatoria y mejorar los resultados de los pacientes en comparación con la intervención quirúrgica matutina.