Hipopigmentación cutánea

► ¿Cuáles son los datos de la historia y el examen físico que deben tenerse en cuenta?

♦ Demográficos:

• Edad: La pitiriasis alba afecta típicamente a niños; la pitiriasis versicolor por lo general afecta a los adultos jóvenes y el vitiligo a las personas de cualquier edad pero comúnmente comienza antes de los 30 años.

• Raza─ los parches hipopigmentados ocurren en todos los grupos raciales pero son mucho más notables en aquellos con piel más oscura; la hipopigmentación posinflamatoria (que aparece después de haberse resuelto el rash) también es más común en las  personas con piel más oscura. Se debe sospechar lepra en los pacientes que residen en zonas geográficas donde todavía esa enfermedad es frecuente.

Solicitar al paciente que describa cómo comenzó la mancha pálida, cómo se ha desarrollado y si tiene otras manchas. Discutir el impacto que la condición está teniendo sobre su autoestima y sobre otros aspectos más amplios de su vida.

El examen clínico ayudará a determinar:

• Distribución ─la pitiriasis alba suele afectar la cabeza, el cuello y los brazos; la pitiriasis versicolor afecta comúnmente el torso y el vitiligo afecta típicamente la cara, los genitales, las manos y los pies y, flexores. Se recuerda que un parche solitario puede ser el Inicio de más parches.

• Simetría─la pitiriasis versicolor y el vitiligo usualmente son simétricos.

• Cambios en la superficie─La producción de escamas finas (que aparecen raspando la piel con un bisturí) sugiere pitiriasis versicolor; la pitiriasis alba tiene una superficie de aspecto eczematoso.

• Evidencia de otra enfermedad inflamatoria de la piel─La coexsistencia con erupciones inflamatorias anteriores (como eccema o lupus) plantea la posibilidad de una hipopigmentación posinflamatoria.

► ¿Cuáles son las causas comunes de la hipopigmentación?

♦ Vitiligo

► ¿Cómo se presenta?

Esta condición autoinmune provoca parches cutáneos de un blanco calcáreo, generalmente simétricos. Los parches activos tempranos pueden tener bordes menos definidos y pueden no haber perdido toda la pigmentación. El vitiligo afecta hasta al 1% de la población. Su comienzo suele ocurrir gradualmente antes de los 30 años pero puede aparecer a cualquier edad y  ser rápido. Puede haber antecedentes familiares de vitiligo u otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad tiroidea o la alopecia. Además de disminuir la autoestima, algunos pacientes pueden llegar al ostracismo social y tener dificultades con las oportunidades laborales y las perspectivas de matrimonio. El diagnóstico suele ser clínico.

► ¿Cuáles son los tratamientos disponibles?

Hay pruebas de ensayos aleatorizados  y controlados de que algunos tratamientos funcionan bien y que la intervención temprana puede mejorar la respuesta al tratamiento. Ensayos pequeños han demostrado que los corticosteroides tópicos potentes y ultrapotentes aplicados 1 vez/día pueden lograr la repigmentación exitosa, al igual que el ungüento de tacrolimus al 0,1%, aplicado 2 veces/día durante 6 meses.

Aconsejar a los pacientes el uso de pantalla solar de alto factor para evitar las quemaduras solares y reducir el bronceado de la piel normal, lo que hace al vitiligo más notable. Derivar al paciente a los servicios de cosmetología para un maquillaje enmascarador. Derivar a los pacientes con una progresión rápida de la diseminación del vitiligo (pocos meses) o que no han respondido a 3 meses de tratamiento tópico. Los pacientes con vitiligo extenso (>10% de la superficie corporal lo equivalente a algo más que el área de del brazo y la mano) o con vitiligo en sitios expuestos que no ha respondido a otros tratamientos pueden beneficiarse de la fototerapia.

Lo que se necesita saber Qué es lo que hay que saber • En muchos casos, los no especialistas pueden hacer un estudio diagnóstico para la hipopigmentación a partir solo de la historia y el examen físico. • Las causas comunes incluyen el vitiligo, la hipopigmentación posinflamatoria, la pitiriasis versicolor, la pitiriasis alba y el halo naevi. • Tomarse tiempo para entender cómo los cambios en la piel afectan la autoestima, así como el trabajo y la vida en el hogar.

Hipopigmentación posinflamatoria

► ¿Cómo se presenta?

Pueden aparecer manchas pálidas en la piel después de cualquier Inflamación. como el eccema discoide, la psoriasis, el lupus cutáneo, la sarcoidosis, las quemaduras térmicas o la crioterapia. Los pacientes con piel oscura son particularmente propensos a este tipo de hipopigmentación o también de hiperpigmentación.

► ¿Como se trata?

La hipopigmentación posinflamatoria generalmente se resuelve espontáneamente una vez que la condición subyacente ha sido tratada con éxito pero puede tomar varios meses.

Pitiriasis versicolor

► ¿Cómo se presenta?

Esta infección micótica, típicamente con especies de Malassezia, se presenta como una descoloración plana y escamosa de la piel del tronco y los miembros, generalmente en adultos jóvenes. Ocurre más a menudo en los climas cálidos.

El diagnóstico generalmente es clínico, pero cuando los signos clínicos son sutiles, el raspado de la piel superficial para un estudio micológico (usando una cuchilla de bisturí) puede ayudar a confirmar el diagnóstico.

► ¿Cómo se trata?

En general, el ketoconazol tópico al 2% (1vez/día durante 5 días) suele ser eficaz. Una alternativa es el champú de sulfuro de selenio al 2,5% (1 vez/día durante 7 días).

Explicar al paciente que los cambios de color de la piel afectada pueden durar muchos meses después del tratamiento y a veces son permanentes. El tratamiento adicional solo es necesario si los parches siguen produciendo escamas al estirarse o rascarse.

Pitiriasis alba

► ¿Cómo se presenta?

Este eccema leve y superficial causa escamas (pitiriasis), blancas (alba), típicamente en las mejillas, la barbilla y los brazos de, hasta en el 5% de los niños, sin diferencia de incidencia entre ambos sexos. A menudo, los pacientes la presentan después de unas vacaciones soleadas, porque el bronceado de la piel vecina pone más en e videncia los parches pálidos. El diagnóstico suele ser clínico. Los raspados de piel para micología serán negativos.

► ¿Cómo se trata?

La pitiriasis alba se resuelve espontáneamente. Aconsejar a los pacientes el uso regular de emolientes para mejorar la sequedad. Un esteroide tópico suave (como la hidrocortisona al 1%) reducirá la inflamación.

Halo naevus (nevo de Sutton)

► ¿Cómo se presenta?

El halo naevus se produce cuando un nevo melanocítico benigno sufre la destrucción por el sistema inmunológico. Las razones para ésto se desconocen. A medida que el nevo melanocítico benigno se destruye, los melanocitos están dañados y se desarrolla alrededor un borde de piel pálida. Durante un período de varios meses el nevo original desaparece, dejando una mácula hipopigmentada, la que gradualmente vuelve a su color normal en meses o años. El halo naevi ocurre en alrededor del 1% de los niños y adultos jóvenes, y ambos sexos son afectados por igual. Comúnmente se presenta en el verano cuando el bronceado de la piel circundante hace el halo más prominente.

El halo naevi raramente puede ser desencadenado por un melanoma maligno ubicado en otra parte del cuerpo, por lo que es importante el examen completo de la piel. Por otra parte, algunos melanomas malignos pueden desarrollar un halo a su alrededor, por lo tanto, ante la duda diagnóstica se debe considerar la derivación del paciente a un dermatólogo. Los pacientes con halo naevi no requieren tratamiento, solo un seguimiento. Aconsejar la protección solar ya el halo naevi no contiene melanina protectora y se quemará fácilmente.

► Causas menos comunes de hipopigmentación

Condición	Principal grupo etario afectado	Características diagnósticas de los parches pálidos	Distribución de los parches	Observaciones
Piebaldismo	Desde el nacimiento	Mechón blanco, borde circundante estrecho de piel oscura	Cara, tronco y extremidades	Esta enfermedad autosómica dominante rara también puede asociarse con sordera (Sindrome de Wandergurg)
Hipomelanosis macular progresiva	Mujeres jóvenes	Múltiple, poco definida, circular en el tronco	Tronco	Causa incierta aunque puede intervenir Propionobacterium. Puede ser útil el tratamiento para el acné (tetraciclinas)
Lepra tuberculoide	Comienzo en la adolescencia	Sensación reducida	Cualquier sitio	Causada por Mycobacterium leprae sigue prevaleciendo en zonas de Africa, sudeste asiático y Brasil. Derivar al especialista.
Liquen escleroso	Comienzo en la edad media aunque puede ocurrir antes	Blanca brillante, atrófica	Principalmente genitales pero puede ocurrir en cualquier sitio	Tratamiento con corticoides ultrapotentes.
Hipomelanosis gutatta idiopática	A partir de la edad media	Muy difundida, minúscula	Brazos y piernas, especialmente las partes expuestas al sol	Proceso inexplicado del envejecimiento, Sin tratamiento disponible, sobre maquillaje cubritivo
Linfoma cutáneo de células T micosis fungida	Desde la edad media hasta la vejez	Parches pálidos eccematosos múltiples	Tronco y extremidades	La variante hipopigmentada es extremadamente rara pero es un diagnóstico diferencial importante. Ante la sospecha, derivar al especialista.